Menu

Stavební povolení na pozemní komunikaci – formulář

Věc: ŽÁDOST O STAVEBNÍ POVOLENÍ

Adresa příslušného úřadu
Úřad:Městský  úřad Humpolec
Ulice:Horní  náměstí 300
PSČ, obec:396 01 Humpolec
V…………………………… dne…………….

podle ustanovení § 110 odst. 1 a 2 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 4 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu

ČÁST A.

I.   Stavebník

□ fyzická osoba

jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)

□ fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností

jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)

□ právnická osoba

název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby

Žádá-li o vydám rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:

     □ ano     □ ne

II.   Stavebník jedná

     □ samostatně

     □ je zastoupen: jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):

III.   Údaje o stavbě a její stručný popis

     □ nová stavba nebo její změna

     □ soubor staveb

     □ podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury

     □ stavby zařízení staveniště

     □ územní rozhodnutí – územní souhlas ze dne…………………. č.j.……………………….

Označení stavby, její účel (kapacita), půdorys, výška, tvar, vzhled a členění stavby, technické a výrobní zařízení budoucího provozu:

IV.   Místo stavby a pozemky nebo stavby dotčené záměrem

obeckatastrální územíparcelní č.druh pozemku podle katastru nemovitostívýměra
     
     
     
     
     

Pozemek (pozemky) jsou ve vlastnictví:   □ stavebníka   □ jiného vlastníka

Navrhuje-li se stavba na více pozemcích, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:

     □ ano     □ ne

V.   Sousední pozemky a stavby na nich

obeckatastrální územíparcelní č.druh stavby na pozemku
    
    
    
    
    

Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:

     □ ano     □ ne

VI.   Napojení na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu (například na pozemní komunikaci, vodovod, kanalizaci, rozvod plynu)

VII.   Rozsah a vybavení staveniště

VIII.   Zpracovatel projektové dokumentace (jméno a příjmení, adresa, titul, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob)

IX.   Provedení stavby

Název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám), IČ bylo-li přiděleno

X.   Navrhovaná stavba

jev souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
 doklad o tom je□ součástí projektové dokumentace
  □ v příloze žádosti
je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů,
 doklad o tom je□ součástí projektové dokumentace
  □ v příloze žádosti

XI.   Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby

Zahájení

Dokončení

XII.   Orientační náklad na provedení stavby:

XIII.   Seznam a adresy známých účastníků řízení

Jméno, příjmení
Název (u právnické a podnikající fyzické osoby)
Bydliště
Sídlo
  
  
  
  
  

Jedná-li se o více účastníků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:

     □ ano     □ ne

XIV.   K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba)

 □ ano     □ ne
s vlastníkem této nemovitosti dohoda uzavřena□ ano     □ ne

V kladném případě uvést

rozsah záboru

dobu záboru

druh prací

 ……………………………………….
 podpis

ČÁST B.

Přílohy žádostí o povolení stavby:

1.doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí
2.plná moc v případě zastupování stavebníka
3.projektová dokumentace stavby
4.plán kontrolních prohlídek stavby
5.údaje o splnění požadavků dotčených orgánů
6.doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena)
7.územní rozhodnutí nebo územní souhlas (pokud je vydal jiný správní orgán)

8. závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, provedením stavby dotčeny:

     □ samostatně     □ jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:

     □ ochrany přírody a krajiny
     □ ochrany vod
     □ ochrany ovzduší
     □ ochrany zemědělského půdního fondu
     □ ochrany lesa
     □ ochrany ložisek nerostných surovin
     □ odpadového hospodářství
     □ veřejného zdraví
     □ lázní a zřídel
     □ prevence závažných havárií
     □ veterinární péče
     □ památkové péče
     □ dopravy na pozemních komunikacích
     □ dopravy drážní
     □ dopravy letecké
     □ dopravy vodní
     □ energetiky
     □ jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením
     □ elektronických komunikací
     □ obrany státu
     □ bezpečnosti státu
     □ civilní ochrany
     □ požární ochrany
     □ jiné

9. stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou se stavba bude napojovat, k možnosti a způsobu napojení, vyznačená například na situačním výkrese, pokud nejsou využitelná stanoviska opatřená při uzemním řízení nebo při vydání územního souhlasu;

     □ samostatně □ jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č. j. a data vydání, a to na úseku:

     □ elektrické energie
     □ plynu
     □ vody
     □ rozvodu tepla
     □ kanalizace
     □ elektronických komunikací
     □ dopravy
     □ ostatní

Odebírejte humpolecký newsletter!

Město Humpolec