Adresa příslušného úřadu | |
Úřad: | Městský úřad Humpolec |
Ulice: | Horní náměstí 300 |
PSČ, obec: | 396 01 Humpolec |
V…………………………… dne……………. |
podle ustanovení § 110 odst. 1 a 2 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 4 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu
ČÁST A.
I. Stavebník
□ fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
□ fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
□ právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
Žádá-li o vydám rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:
□ ano □ ne
II. Stavebník jedná
□ samostatně
□ je zastoupen: jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
III. Údaje o stavbě a její stručný popis
□ nová stavba nebo její změna
□ soubor staveb
□ podmiňující přeložky sítí technické infrastruktury
□ stavby zařízení staveniště
□ územní rozhodnutí – územní souhlas ze dne…………………. č.j.……………………….
Označení stavby, její účel (kapacita), půdorys, výška, tvar, vzhled a členění stavby, technické a výrobní zařízení budoucího provozu:
IV. Místo stavby a pozemky nebo stavby dotčené záměrem
obec | katastrální území | parcelní č. | druh pozemku podle katastru nemovitostí | výměra |
Pozemek (pozemky) jsou ve vlastnictví: □ stavebníka □ jiného vlastníka
Navrhuje-li se stavba na více pozemcích, jsou údaje obsažené v tomto bodě připojeny v samostatné příloze:
□ ano □ ne
V. Sousední pozemky a stavby na nich
obec | katastrální území | parcelní č. | druh stavby na pozemku |
Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
□ ano □ ne
VI. Napojení na veřejnou dopravní a technickou infrastrukturu (například na pozemní komunikaci, vodovod, kanalizaci, rozvod plynu)
VII. Rozsah a vybavení staveniště
VIII. Zpracovatel projektové dokumentace (jméno a příjmení, adresa, titul, číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob)
IX. Provedení stavby
Název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám), IČ bylo-li přiděleno
X. Navrhovaná stavba
□ | jev souladu s obecnými požadavky na výstavbu, | |
doklad o tom je | □ součástí projektové dokumentace | |
□ v příloze žádosti | ||
□ | je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů, | |
doklad o tom je | □ součástí projektové dokumentace | |
□ v příloze žádosti |
XI. Předpokládaný termín zahájení a dokončení stavby
Zahájení
Dokončení
XII. Orientační náklad na provedení stavby:
XIII. Seznam a adresy známých účastníků řízení
Jméno, příjmení Název (u právnické a podnikající fyzické osoby) | Bydliště Sídlo |
Jedná-li se o více účastníků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
□ ano □ ne
XIV. K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba)
□ ano □ ne | |
s vlastníkem této nemovitosti dohoda uzavřena | □ ano □ ne |
V kladném případě uvést
rozsah záboru
dobu záboru
druh prací
………………………………………. | |
podpis |
ČÁST B.
Přílohy žádostí o povolení stavby:
□ | 1. | doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí |
□ | 2. | plná moc v případě zastupování stavebníka |
□ | 3. | projektová dokumentace stavby |
□ | 4. | plán kontrolních prohlídek stavby |
□ | 5. | údaje o splnění požadavků dotčených orgánů |
□ | 6. | doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena) |
□ | 7. | územní rozhodnutí nebo územní souhlas (pokud je vydal jiný správní orgán) |
8. závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, provedením stavby dotčeny:
□ samostatně □ jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
□ ochrany přírody a krajiny
□ ochrany vod
□ ochrany ovzduší
□ ochrany zemědělského půdního fondu
□ ochrany lesa
□ ochrany ložisek nerostných surovin
□ odpadového hospodářství
□ veřejného zdraví
□ lázní a zřídel
□ prevence závažných havárií
□ veterinární péče
□ památkové péče
□ dopravy na pozemních komunikacích
□ dopravy drážní
□ dopravy letecké
□ dopravy vodní
□ energetiky
□ jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením
□ elektronických komunikací
□ obrany státu
□ bezpečnosti státu
□ civilní ochrany
□ požární ochrany
□ jiné
9. stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou se stavba bude napojovat, k možnosti a způsobu napojení, vyznačená například na situačním výkrese, pokud nejsou využitelná stanoviska opatřená při uzemním řízení nebo při vydání územního souhlasu;
□ samostatně □ jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č. j. a data vydání, a to na úseku:
□ elektrické energie
□ plynu
□ vody
□ rozvodu tepla
□ kanalizace
□ elektronických komunikací
□ dopravy
□ ostatní
starosta Humpolce