podle ustanovení § 104 odst. 2 písm. a) až d) zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), včetně jejích změn, a podle § 3 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona ve věcech stavebního řádu
Ohlášení k provedení
□ nové stavby
□ nástavby
□ přístavby
□ stavební úpravy
□ změny stavby před dokončením
ČÁST A.
I. Stavebník
□ fyzická osoba
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
□ fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
□ právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČ bylo-li přiděleno, adresa sídla (popřípadě též adresa pro doručování, není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Ohlašuje-li stavbu více osob, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
□ ano □ ne
II. Stavebník jedná
□ samostatně
□ je zastoupen: jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
III. Označení a účel stavby
Označení a účel stavby
Rozsah stavby:
zastavěná plocha
IV. Místo stavby a pozemky dotčené ohlašovanou stavbou
obec
katastrální území
parcelní č.
druh pozemku podle katastru nemovitostí
výměra
Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
□ ano □ ne
V. Sousední pozemky a stavby na nich
obec
katastrální území
parcelní č.
druh stavby na pozemku
Jedná-li se o více pozemků, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
□ ano □ ne
VI. Údaje o způsobu provádění stavby
□ dodavatelsky – název a sídlo stavebního podnikatele, který bude stavbu provádět (pokud je znám), IČ bylo-li přiděleno
– stavbyvedoucího spolu s uvedením čísla, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob
– osoby vykonávající stavební dozor s uvedením dosaženého vzdělám a praxe
□ předpokládaný termín zahájení stavby dokončení stavby
Jedná se o stavbu
trvalou
□
dočasnou
□
na dobu
K provedení stavby má být použit sousední pozemek (stavba)
□ ano □ ne
s vlastníkem této nemovitosti dohoda uzavřena
□ ano □ ne
V kladném případě uvést
rozsah záboru
dobu záboru
druh prací
……………………………………….
podpis
ČÁST B.
Přílohy k ohlášení:
1.
□
doklad prokazující právo k pozemku nebo ke stavbě, pokud není ověřitelné v katastru nemovitostí
2.
□
plná moc v případě zastupování stavebníka
3.
□
seznam a adresy vlastníků sousedních pozemků a staveb na nich
4.
□
doklad o informování vlastníků sousedních pozemků u staveb ohlašovaných podle § 104 odst. 1 stavebního zákona Tímto dokladem stavebník prokazuje, že informoval uvedené osoby o svém záměru; z dokladu musí být zřejmé datum poskytnutí této informace. Pokud nedojde k osobnímu jednání, je dokladem o informování dopis zaslaný doporučené na dodejku v souladu se zákonem o poštovních službách.
5.
□
u staveb prováděných svépomocí podle okolností písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit provádění stavby nebo prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat stavební dozor (není-li stavebník pro takovou činnost sám odborně způsobilý)
6.
□
doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat stavební dozor
7.
□
projektová dokumentace
8.
□
územně plánovací informace u staveb uvedených v bodě 4, pokud ji vydal jiný orgán než stavební úřad, kterému se podává ohlášení
9.
□
územní souhlas, popřípadě územní rozhodnutí (pokud je pro daný případ stavebním zákonem vyžadován a vydal jej jiný orgán než stavební úřad, kterému je stavba ohlašována)
10.
□
závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem, pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, provedením stavby dotčeny:
□ samostatně □ jsou připojena v dokladové části dokumentace, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
□ ochrany přírody a krajiny □ ochrany vod □ ochrany ovzduší □ ochrany zemědělského půdního fondu □ ochrany lesa □ ochrany ložisek nerostných surovin □ odpadového hospodářství □ prevence závažných havárií □ veřejného zdraví □ lázní a zřídel □ veterinární péče □ památkové péče □ dopravy na pozemních komunikacích □ dopravy drážní □ dopravy letecké □ dopravy vodní □ energetiky □ jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením □ elektronických komunikací □ obrany státu □ bezpečnosti státu □ civilní ochrany □ požární ochrany □ jiné
11. stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou se stavba bude napojovat, k možnosti a způsobu napojení (vyznačená například na situačním výkrese), pokud nebyla opatřena při územním řízení nebo při vydání územního souhlasu:
□ samostatně □ jsou připojena v dokladové části dokumentace s uvedením příslušného vlastníka, čj. a data vydání, a to na úseku:
□ elektrické energie □ plynu □ vody □ rozvodu tepla □ kanalizace □ elektronických komunikací □ dopravy □ ostatní
