V ……………………..dne………………………

Věc : Žádost o povolení připojení (úpravy připojení) k silnici* nebo místní komunikaci (MK)*

Žádám o vydání povolení – k připojení sousední nemovitosti* – zřízením sjezdu*

                                                                                                   – úpravou stávajícího sjezdu*

                                         – k připojení pozemní komunikace* – zřízením křižovatky*

                                                                                                   – úpravou stávající křižovatky*

na silnici č. ………………………. v km ………………….

na MK (jméno, příp. jiné označení či popis) ……………………………………………………………………………………..

Označení připojované nemovitosti : ( pozemek*, RD*, garáž*, provozovna*, jiné* – popsat )

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..parcelní č. …………………………… k.ú. ………………………………………….

Komunikační připojení, sjezd v šířce ………….. m

Účel (důvod) zřízení (úpravy) komunikačního připojení, sjezdu : ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

Druh vozidel, která budou sjezd používat : osobní*, malá nákladní*, velká nákladní*, traktor*

Přílohy: 1) Snímek katastrální mapy s označením sjezdu
              2) Situační návrh sjezdu 1:200
  3) Situace širších vztahů a vodorovného dopravního značení v měř. 1:500, prokázání rozhledových poměrů, průvodní dokumentace**
4) Právnická osoba a podnikající fyzická osoba doloží výpis z obchodního rejstříku nebo kopii živnostenského oprávnění
5) Stanovisko PČR OŘ SDP Pelhřimov
6) Vyjádření vlastníka pozemní komunikace

Žadatel:

(u fyzických osob)

jméno a příjmení ……………………………………………………………………………………………………………………………

adresa:  …………………………………………………………………………………………  č. tel./fax: ……………………………..

(u právnických osob)

obchodní firma:   ……………………………………………………………………………………….  IČO: ………………………..

sídlo: …………………………………………………………………………………….  č. tel./fax  ……………………………..

                                                             Žadatel – podpis (razítko)  ………………………………………………..

Poznámka :

*/ nehodící se škrtněte

**/ ve složitějších případech (připojení čerpací stanice poh. hmot, motorestu, apod.) v rozsahu předem dohodnutém s odborem dopravy

1) Třídu silnice, číslo a km silnice na požádání sdělí SÚS Pelhřimov nebo zdejší odbor dopravy

2) Při podání žádosti je třeba zaplatit správní poplatek ve výši 500,- Kč dle položky 34, písm. c) sazebníku zákona o správních poplatcích