Jméno a adresa žadatele:  ……………………………………………………………………………………….

Městský úřad v Humpolci

Odbor životního prostředí a památkové péče

Horní náměstí 300

396 22 Humpolec

Žádost o vydání závazného stanoviska

– k údržbě, opravě, rekonstrukci, restaurování nebo jiné úpravě kulturní památky podle § 14 odst.1 zákona č.20/1987 Sb., o státní památkové péči, v platném znění a v souladu s §9 vyhl.č. 66/1988 Sb. v platném znění

Název a umístění objektu:  ………………………………………………………………………………………….

Ulice ………………………………………………..      číslo popisné ……………………………………………..

Typ objektu (dům, kostel apod.) ………………………………………………………………………………….

Katastrální území ………………………………….   parcela číslo  ……………………………………………..

Evidenční číslo památky (seznam KP)   ………………………………………….

Předmět závazného stanoviska:

(čeho se ZS týká, specifikovat záměr stavebních úprav)

Popis současného stavu objektu s uvedením závad:

Předpokládaný rozsah stavebních prací (udržovací práce, částečná nebo celková rekonstrukce, přestavba nebo jiná změna stavby nebo jejího prostředí, rozměry reklamního zařízení, jeho materiál, barevnost,  atd.):

Vlastník objektu, adresa:

(doložit kopií listu vlastnictví)

Ostatní spoluvlastníci (i manželky, atd.), adresy:

Souhlas vlastníka (vlastníků) objektu s prováděním obnovy:

(podpis vlastníka a jeho souhlasné vyjádření s prováděním obnovy je nutný i v případě, není-li tento žadatelem o ZS a investorem obnovy)

Předpokládaný termín provádění prací:   ………………………………………………………………………..

Předpokládané náklady:     ………………………………………………………………………………………….

Pověřený projektant, adresa:  ……………………………………………………………………………………..

Investor obnovy:  ……………………………………………………………………………………………………..

Stávající využití kulturní památky: 

Předpokládaný přínos obnovy pro další využití kulturní památky:

Případná další sdělení:

Přílohy:

1. Při stavebních nebo udržovacích pracích nutno doložit stavební dokumentaci se zaznačením stávajícího stavu a navržené úpravy včetně barevného řešení v případě úpravy fasád apod.
2. V případě, že se vlastník nechá zastupovat, doložit originál zplnomocnění

…………………………………………..                                            …………………………………………..

datum, místo                                                                                       podpis